多職種連携
ケアマネジャー・訪問看護師・地域連携室の皆さまへ
私たちはチームスピリットを大切にします。
ケアマネジャー、訪問看護師、地域連携室、その他の多職種の方たちとのチームプレーにより、ご本人やご家族の価値観に寄り添いながら、ちょうどいい距離感で医療サポートを提供し、その人らしい暮らしを支えていきます。
チーム力が試される具体的なケース
- 病院への通院を拒否されているが、医療的ケアが必要な方
- 心不全があり、食事や生活習慣の指導が困難で、入退院を繰り返されている方
- がん終末期で、在宅での緩和ケア治療、看取りを希望されている方
- 末期腎不全で、高齢で透析を希望されず、在宅での看取りを希望されている方
- COPDで在宅酸素療法中の方が、肺炎で入院治療した後に、自宅退院された方
- 独居で、ベッド上のADLで、ご家族の介護がなく、毎日サービスが入っている方
- 認知症で、介護抵抗、暴力があり、何度もサービス事業者が変更になっている方
- 嚥下機能が低下し、誤嚥性肺炎を繰り返している方
単独ではまったく動かないような困難な事例に対しても、多職種の方たちと連携して取り組むことで、少しずつ前に動かしていきます。
問題解決へのアプローチ
- Person：援助が必要な人
- Professional Person：専門職、援助を行う人
- Problem：援助を必要とする問題そのもの
- Provisions：制度、援助を行うための仕組み
- Place：場所、援助を行う場所
- Process：過程、援助の過程そのもの
ソーシャルワークの視点で、パールマンの６Pに基づいて、対象者、周囲の援助者の立場、役割を俯瞰的に見ながら、問題解決へのアプローチを探っていきます。
複雑なパズルを組み合わせひとつに統合する、コンダクター、指揮者としてのソーシャルワーカーの役割は非常に大きなものです。
当院ではソーシャルワーカーが地域連携室長として、対象者の問題の整理、意思決定支援、各専門職との連携に関わっていきます。
問題解決のために当院が具体的にできること
従来の電話、FAXだけでなく、ビジネスチャット、医療用SNSなどの連絡手段を用いて、緊密に情報共有を図っていきます。
主治医意見書、訪問看護指示書は、ご連絡をいただいたらすぐに作成いたします。
医学的に必要と判断された場合は、速やかに近隣の医療機関に紹介いたします。
在宅で実施可能な検査
- 血液検査、尿検査、便検査
- 喀痰培養、尿培養、真菌・白癬菌検査
- エコー
- 心電図
- HDS-R（長谷川式）
在宅で対応できる医療処置
- 点滴（末梢輸液、皮下輸液）
- 注射（骨粗しょう症治療薬など）
- 予防接種（インフルエンザなど）
- 在宅酸素の導入・管理
- たん吸引器の導入・管理
- 気管カニューレの管理
- 胃瘻、腸瘻、中心静脈栄養の管理
- 尿道カテーテル、膀胱瘻、腎瘻の管理
- 褥瘡管理、ストマ管理
- 麻薬管理（持続皮下注射など）
