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多職種連携


ケアマネジャー・訪問看護師・地域連携室の皆さまへ

私たちはチームスピリットを大切にします。

ケアマネジャー、訪問看護師、地域連携室、その他の多職種の方たちとのチームプレーにより、ご本人やご家族の価値観に寄り添いながら、ちょうどいい距離感で医療サポートを提供し、その人らしい暮らしを支えていきます。

 

チーム力が試される具体的なケース

  • 病院への通院を拒否されているが、医療的ケアが必要な方
  • 心不全があり、食事や生活習慣の指導が困難で、入退院を繰り返されている方
  • がん終末期で、在宅での緩和ケア治療、看取りを希望されている方
  • 末期腎不全で、高齢で透析を希望されず、在宅での看取りを希望されている方
  • COPDで在宅酸素療法中の方が、肺炎で入院治療した後に、自宅退院された方
  • 独居で、ベッド上のADLで、ご家族の介護がなく、毎日サービスが入っている方
  • 認知症で、介護抵抗、暴力があり、何度もサービス事業者が変更になっている方
  • 嚥下機能が低下し、誤嚥性肺炎を繰り返している方

 

単独ではまったく動かないような困難な事例に対しても、多職種の方たちと連携して取り組むことで、少しずつ前に動かしていきます。

 

 

問題解決へのアプローチ

  1. Person:援助が必要な人
  2. Professional Person:専門職、援助を行う人
  3. Problem:援助を必要とする問題そのもの
  4. Provisions:制度、援助を行うための仕組み
  5. Place:場所、援助を行う場所
  6. Process:過程、援助の過程そのもの

ソーシャルワークの視点で、パールマンの6Pに基づいて、対象者、周囲の援助者の立場、役割を俯瞰的に見ながら、問題解決へのアプローチを探っていきます。

複雑なパズルを組み合わせひとつに統合する、コンダクター、指揮者としてのソーシャルワーカーの役割は非常に大きなものです。

当院ではソーシャルワーカーが地域連携室長として、対象者の問題の整理、意思決定支援、各専門職との連携に関わっていきます。

 

問題解決のために当院が具体的にできること

従来の電話やFAXだけでなく、リアルタイムで関係者同士の連絡ができる医療介護専用SNS(メディカルケアステーション)などの連絡手段を用いて、緊密に情報共有を図っていきます。

主治医意見書、訪問看護指示書は、ご連絡をいただいたらすぐに作成いたします。

医学的に必要と判断された場合は、速やかに近隣の医療機関に紹介いたします。

 

在宅で実施可能な検査

  • 血液検査、尿検査、便検査
  • 喀痰培養、尿培養、真菌・白癬菌検査
  • エコー
  • 心電図
  • HDS-R(長谷川式)

 

在宅で対応できる医療処置

  • 点滴(末梢輸液、皮下輸液)
  • 注射(骨粗しょう症治療薬など)
  • 予防接種(インフルエンザなど)
  • 在宅酸素の導入・管理
  • たん吸引器の導入・管理
  • 気管カニューレの管理
  • 胃瘻、腸瘻、中心静脈栄養の管理
  • 尿道カテーテル、膀胱瘻、腎瘻の管理
  • 褥瘡管理、ストマ管理
  • 麻薬管理(持続皮下注射など)

 

連携医療機関(五十音順)

  • 淡海医療センター
  • 淡海ふれあい病院
  • 近江草津徳洲会病院
  • 済生会滋賀県病院
  • 済生会守山市民病院
  • 滋賀医科大学附属病院
  • 滋賀県立総合病院
  • 芙蓉会南草津病院
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