１．基本⽅針

人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、医師をはじめとする多職種にて構成される医療・ケアチームで、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努める。
（厚生労働省：人生最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインを規範とする）

２．「⼈⽣の最終段階」の定義

①がんの末期のように、予後が数⽇から⻑くとも２〜３ヶ⽉と予測が出来る場合
②慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
③脳⾎管疾患の後遺症や⽼衰など数ヶ⽉から数年にかけ死を迎える場合

なお、どのような状態が⼈⽣の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断する。

３．⼈⽣の最終段階における医療・ケアの在り⽅

①医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本⼈が多専⾨職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと⼗分な話し合いを⾏い、本⼈による意思決定を基本としたうえで、⼈⽣の最終段階における医療・ケアを進める。

②本⼈の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本⼈が⾃らの意思をその都度⽰し、伝えられるような⽀援を医療・ケアチームにより⾏い、本⼈との話し合いを繰り返し⾏う。

③本⼈が⾃らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本⼈との話し合いを繰り返し⾏う。また、この話し合いに先⽴ち、本⼈は特定の家族等を⾃らの意思を推定する者として前もって定めておく。

④⼈⽣の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア⾏為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア⾏為の中⽌等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。

⑤医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を⼗分に緩和し、本⼈・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを⾏う。

⑥⽣命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしない。

４．⼈⽣の最終段階における医療・ケアの⽅針の決定⼿続

⼈⽣の最終段階における医療・ケアの⽅針決定は次によるものとする。

（１）本⼈の意思の確認ができる場合

①⽅針の決定は、本⼈の状態に応じた専⾨的な医学的検討を経て、医師等の医療従 事者から適切な情報の提供と説明がなされる。

そのうえで、本⼈と医療・ケアチームとの合意形成に向けた⼗分な話し合いを踏まえた本⼈による意思決定を基本とし、多専⾨職種から構成される医療・ケアチームとして⽅針の決定を⾏う。

②時間の経過、⼼⾝の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、本⼈の意思は変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本⼈が⾃らの意思をその都度⽰し、伝えることができるような⽀援を⾏う。また、このとき、本⼈が⾃らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し⾏う。

③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、⽂書にまとめておく。

（２）本⼈の意思の確認ができない場合

本⼈の意思確認ができない場合には、次のような⼿順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を⾏う。

①家族等が本⼈の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本⼈にとっての最善の⽅針をとる。

②家族等が本⼈の意思を推定できない場合には、本⼈にとって何が最善であるかに ついて、本⼈に代わる者として家族等と⼗分に話し合い、本⼈にとっての最善の⽅針をとる。

また、時間の経過、⼼⾝の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し⾏う。

③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本⼈にとっての最善の⽅針をとる。

④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、⽂書にまとめておく。

（３）複数の専⾨家からなる話し合いの場の設置

上記（１）及び（２）の場合において、⽅針の決定に際し、

・医療・ケアチームの中で⼼⾝の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合

・本⼈と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

・家族等の中で意⾒がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専⾨家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、⽅針等についての検討及び助⾔を⾏う。